Esguinces. Cómo se producen, como identificarlos y cómo actuar

Esguinces. Cómo se producen, como identificarlos y cómo actuar

Una vez se lesiona por primera vez la articulación del tobillo, sus tejidos blandos pueden sufrir una alteración que a la larga puede ser la causante de una alteración en la biomecánica y por tanto recidivas en la producción de los esguinces. De ahí la importancia de una buena recuperación a nivel propioceptivo, que evitará la repetición de esta lesión.

Las lesiones del tobillo son un problema común, siendo responsables de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en los servicios de Urgencias. Los esguinces, por sí solos, son responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deporte. En deportes de alto riesgo, son la causa de una parte del tiempo muerto (fuera del juego) y en baloncesto se asocian con la mitad de todas las lesiones importantes.

Si bien la mayor parte de los traumatismos de tobillo son simples torceduras de los ligamentos laterales, pueden dañarse muchas otras estructuras. Un diagnóstico y tratamiento incorrectos causan una morbilidad considerable. Un tobillo dolorido e inestable, en forma crónica, puede conducir a una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis. Por esta razón, debe evaluarse cuidadosamente este tipo de daño e incluir una detallada historia clínica y un examen físico y por imágenes apropiados. Una vez realizado esto, se puede hacer un diagnóstico exacto e instaurar el tratamiento adecuado.

Definición de esguince

El esguince es una lesión del aparato capsulo-ligamentario del tobillo, que puede ser completa o incompleta, ocasionada por un movimiento forzado más allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar por vía refleja fenómenos vasomotores amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aún después de su cicatrización.

La estabilidad en inversión del tobillo, la proporciona el complejo ligamentoso lateral externo, que está formado por tres fascículos:

1. Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior (LPAA)
2. Ligamento Peroneo-Calcáneo (LPC)
3. Ligamento Peroneo-Astragalino Posterior (LPAP)

Este complejo lateral externo es el que más frecuentemente se lesiona en la inversión forzada del tobillo.

Mecanismo de lesión

El mecanismo típico de lesión es por inversión con rotación interna del pie, si bien con frecuencia la flexión plantar también está asociada. Al flexionarse la planta del pie, el ligamento peroneo-astragalino anterior se tensa y el calcáneo-peroneo se relaja. En estos casos encontramos dolor y tumefacción por delante del maleolo externo, junto con un hematoma.

El otro mecanismo de lesión es cuando el ligamento peroneo–calcáneo es el lesionado. Esto se produce debido a la supinación forzada del pie. La principal manifestación clínica de una rotura o desgarro del ligamento peroneo-calcáneo es un hematoma por debajo y por detrás del maleolo externo.

La lesión combinada de los ligamentos peroneo-calcáneo y peroneo-astragalino se produce debido a la supinación con rotación interna del pie.

Síntomas más frecuentes

·      Dolor

·      Tumefacción

·      Edema

·      Rubor y calor en el área afectada

·      Inestabilidad articular

·      Impotencia o disminución funcional

Clasificación de los esguinces

• Esguince grado 1:

Son el resultado de la distensión de los ligamentos que unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.

• Esguince grado 2:

Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.

• Esguince grado 3:

Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos, pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen.

Efectos no visibles del esguince

Aunque todo lo anterior entra dentro de lo más o menos evidente, la lesión del esguince tiene otros efectos o consecuencias que no son fácilmente visibles o valorables.

Existen múltiples definiciones para el término propiocepción. Las dos más habituales son:

“La conciencia de la posición y el movimiento articulares, así como la dirección y velocidad de ese movimiento”

Brodal, 1997

“Habilidad para saber dónde está cada parte del cuerpo en el espacio sin mirar”

Viel, 2003

Tras una lesión como el esguince de tobillo, la propiocepción se ve alterada. Con el objetivo de restaurar esta propiocepción, surgen diversas técnicas dentro de la terapia física, entre las que se encuentra la Reeducación Sensitivo Propioceptivo Motriz (RSPM).

La RSPM es un método de reeducación funcional que se basa en estímulos periféricos destinados a integrar un segmento corporal diana en actividades de carácter automático y/o reflejo. Esta reeducación se basa en la mejora, elaboración y/o adquisición de programas sensitivo-motores destinados a recuperar la función y/o prevenir la recidiva de la lesión.

La reeducación utiliza modalidades plurisensoriales que se organizan según las distintas jerarquías en función de los ejercicios propuestos, estimulando de forma específica los receptores propioceptivos (órganos localizados en músculos, tendones, ligamentos y cápsulas articulares que nos proporcionan la información acerca de la posición de una determinada parte del cuerpo en el espacio) directamente implicados en la estatestesia y kinestesia, utilizando estímulos que desencadenen una actividad en los propioceptores a través de los exteroceptores cutáneos, visuales y auditivos, de ahí el nombre de reeducación sensitivo perceptivo motriz.

Por tanto, hemos de saber que se reeduca la parte sensitiva y la motora como una única unidad funcional.

En el caso de una lesión, la calidad y cantidad del mensaje sensorial aferente se verá alterado, según el grado de la lesión. La percepción se altera, provocando una inadaptación que, si perdura en el tiempo, se instaurará en los esquemas motores creándose esquemas patológicos, que harán que un paciente recuperado de un esquince de tobillo mantenga una marcha patológica.

Tratamiento del esguince

Una vez hemos conocido los fundamentos de la lesión y cuáles son los sistemas implicados, debemos trazar un plan de acción para tratar el esguince.

Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser: controlar la inflamación, controlar el dolor y proteger de la carga de peso.

Es fundamental seguir un protocolo de tratamiento adecuado. El protocolo más básico en cualquier lesión traumática es el denominado “RICE” por su acrónimo en inglés: Rest (Reposo), Ice (Hielo), Compression (Compresión) y Elevation (Elevación).

Basándonos en lo anterior, el tratamiento inicial (24-72 horas) consistirá en:

• Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje del edema)
• Aplicar hielo (actúa reduciendo la inflamación y controlando el dolor)
• Vendaje compresivo (para prevenir la inflamación)
• Administrar medicación antiinflamatoria y analgésica (para tratar la inflamación y el dolor).

A partir de la 2ª o 3ª semana tras la lesión, fase proliferativa de la inflamación, podremos intervenir en el tratamiento de nuestro paciente con los ejercicios de propiocepción en progresión según tolerancia.

Las etapas del tratamiento serán diferentes para articulaciones que vayan a trabajar de forma habitual en cadena cinética abierta (CCA) o cerrada (CCC). En el caso del tobillo, ya que es una articulación que trabaja habitualmente en cadena cerrada, se comenzaría con fases sin apoyo en CCA para cambiar, según la evolución del paciente, a etapas en CCC, añadiendo superficies estables y más adelante superficies inestables.

Aparte de evolucionar en los tipos de superficie, también lo haremos en la cantidad carga y en los tipos de solicitaciones y estímulos. El paso de una etapa a otra será progresivo, pudiendo trabajar en 2 o 3 etapas a la vez dependiendo de cómo vaya evolucionando el paciente. No debemos quemar etapas de forma anticipada ya que esto puede derivar en una recaída, pero sí ir integrando más exteroceptores y propioceptores a la vez que avanzamos en la terapia.

Conclusión

En cualquier caso, todo el programa de tratamiento y reincorporación a la actividad física deberá estar siempre pautado por su médico y supervisado por profesionales de la rehabilitación física como su médico rehabilitador y el fisioterapeuta. Sólo así conseguiremos completar de manera óptima el tratamiento del esguince y de esa manera reducir al mínimo las posibilidades de la temible recidiva, es decir de un nuevo esguince, en un futuro.